ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΔΕΗ

ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ⁽¹⁾:

ΔΗΜΟ ΣΚΙΑΘΟΥ

Ο - Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης⁽²⁾ :

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου

(Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις ⁽³⁾, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Το ακίνητο ιδιοκτησίας μου για το οποίο υποβάλλεται η παρούσα έχει τα ακόλουθα στοιχεία:

Γενικά Στοιχεία Κτιρίου

Πόλη / Οικισμός: .........................................................................................................

Περιοχή / Συνοικία: ......................................................................................................

Οδός: ..........................................................., Αρ. ....................... Ο.Τ. ..........................

Αριθμός Οικοδομικής/-ών αδειών: ....................................................................................

Τακτοποίηση Χώρων Ν.3843/2010: ...................................................................................

Ρύθμιση Αυθαιρέτων Ν.4014/2011: ....................................................................................

Φορολογική Ζώνη: .......................................................................................................

Αριθ. Παροχής ΔΕΗ (μόνο για ηλεκτροδοτούμενα ακίνητα): ................................... Παροχή: Γ1 Γ21

Εντός σχεδίου ΝΑΙ

ΟΧΙ

Εμβαδόν Οικοπέδου ή Αγροτεμαχίου (μ²) : .......................................................................

Χρήση Κτιρίου: (σημειώστε με Χ τις χρήσεις που είναι εγκατεστημένες στο κτίριο και γράψτε κατά

περίπτωση το είδος, π.χ. συνεργείο αυτοκινήτων)

		Είδος	ΝΑΙ
1.	Κατοικία
	Α. διαμέρισμα πολυκατοικίας
	Β. κατοικία σε συγκρότημα
2.	Μονοκατοικία
3.	Επαγγελματικός Χώρος

4.	Σταθμός Αυτοκινήτων, Βιομηχανικό ή Βιοτεχνικό Κτίριο
5.	Γεωργικό ή Κτηνοτροφικό Κτίριο - Αποθήκη
6.	Ξενοδοχείο ή γενικά Τουριστική Εγκατάσταση, Νοσηλευτήριο ή Ευαγές Ίδρυμα
7.	Εκπαιδευτήριο
8.	Αθλητική Εγκατάσταση
9.	Κτίριο που δεν μπορεί να υπαχθεί στις κατηγορίες 1-8

Επιφάνειες να χρήση: (σημειώστε τα μ² κάθε χρήσης στο αντίστοιχο κουτάκι)

ΧΡΗΣΗ

ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ (μ2)


Κατοικία:
Κοινόχρηστοι Χώροι Κτιρίου(κλιμακοστάσια, είσοδοι κλπ):
Ημιυπαίθριοι Χώροι:
Υπόγειο:
Κλειστοί Χώροι Στάθμευσης Κατοικίας:
Δεξαμενές Νερού:
Κολυμβητική Δεξαμενή (πισίνα):

Ενοικιαζόμενα Δωμάτια ή/και Επιπλωμένα Διαμερίσματα:
Γραφεία:
Εμπορικό Κατάστημα:
Τράπεζα:
Κοινωφελείς Οργανισμοί:
Διοίκηση:
Εστίαση: (εστιατόριο, ταβέρνα, snack bar, ψητοπωλείο, creperie, γρήγορο φαγητό κλπ)
Αναψυκτήριο:
Κέντρο Διασκέδασης:
Ξενοδοχείο:
Χώρος Συνάθροισης Κοινού: (θέατρο, κινηματογράφος, αίθουσες συγκέντρωσης κλπ):

Επίσης δηλώνω υπεύθυνα ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή.

Ημερομηνία: .............20......

Ο - Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.